MUVAFAKATNAME
MUVAFAKAT EDEN (BABA / ANNE): [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Adres: [ADRES], Telefon: [TELEFON]
ÇOCUK: [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Doğum tarihi: [GG.AA.YYYY]
Velisi bulunduğum reşit olmayan çocuğum [ÇOCUĞUN AD SOYADI] adına [umuma mahsus / hususi damgalı] pasaport düzenlenmesine ve pasaportun [DİĞER EBEVEYNİN AD SOYADI] tarafından teslim alınmasına muvafakat ediyorum.
Çocuğumun [GG.AA.YYYY] – [GG.AA.YYYY] tarihleri arasında [ÜLKE / ÜLKELER]’e, [annesi / babası / REFAKATÇİNİN AD SOYADI, T.C. KİMLİK NO, YAKINLIĞI] refakatinde seyahat etmesine, bu amaçla Türkiye’den çıkış yapmasına ve Türkiye’ye dönmesine muvafakat ediyorum.
Seyahat süresince çocuğumla ilgili acil sağlık müdahaleleri için refakatçinin gerekli onayları vermesini kabul ederim. Bu muvafakat yalnızca yukarıda yazılı seyahat için verilmiştir.
[İL], [GG.AA.YYYY]