MUVAFAKATNAME (PASAPORT BAŞVURUSU İÇİN)
[İLÇE] İLÇE NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜNE
MUVAFAKAT EDEN: [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Yakınlığı: [anne / baba / vasi], Adres: [ADRES], Telefon: [TELEFON]
ÇOCUK: [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Doğum tarihi ve yeri: [GG.AA.YYYY], [İL]
Velayetini [DİĞER EBEVEYNİN AD SOYADI] (T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO]) ile birlikte kullandığım reşit olmayan çocuğum [ÇOCUĞUN AD SOYADI] adına umuma mahsus pasaport düzenlenmesine ve bu amaçla adı geçen tarafından [ilk pasaport / süresi dolan pasaportun yenilenmesi / kaybolan pasaport yerine yeni pasaport] başvurusunda bulunulmasına muvafakat ediyorum.
Başvurunun yapılması, çocuğumun biyometrik fotoğraf ve parmak izi işlemlerine eşlik edilmesi, harç ve defter bedelinin ödenmesi, gerekli formların imzalanması ve düzenlenen pasaportun teslim alınması işlemlerinin [DİĞER EBEVEYNİN AD SOYADI] tarafından yürütülmesini kabul ediyorum.
Çocuğumun velayeti hakkında verilmiş bir mahkeme kararı [bulunmamaktadır / TARİH tarihli ve SAYI sayılı MAHKEME kararı ile velayet birlikte kullanılmaktadır]. Bu muvafakat yalnızca yukarıda yazılı pasaport başvurusu için verilmiş olup çocuğumun yurt dışına çıkışına ilişkin bir rıza içermez [ve GG.AA.YYYY tarihine kadar geçerlidir].
İşbu muvafakatnameyi, sonuçlarını bilerek ve kendi özgür irademle, okuyarak imzaladım.
[İL], [GG.AA.YYYY]