SURAT PENGADUAN WARGA
[KOTA/KABUPATEN], [TANGGAL]
Perihal: Pengaduan [MASALAH] di [NAMA JALAN/GANG], RT [XX] RW [XX]
Kepada Yth. [Lurah/Kepala Desa] [NAMA KELURAHAN/DESA], Kecamatan [KECAMATAN], di [TEMPAT]
Dengan hormat, kami warga RT [XX] RW [XX] Kelurahan/Desa [NAMA], yang namanya tercantum dalam daftar terlampir, menyampaikan pengaduan mengenai [MASALAH] di [LOKASI PERSIS: NAMA JALAN, DEPAN RUMAH NOMOR, PATOKAN] yang terjadi sejak [BULAN/TAHUN] dan belum tertangani.
Kondisi tersebut menyebabkan [DAMPAK: genangan setinggi … cm setiap hujan, akses … KK terputus, bau dan lalat, kecelakaan pada TANGGAL]. Warga telah [UPAYA: kerja bakti pada TANGGAL, melapor lisan pada TANGGAL, laporan LAPOR! nomor …], namun masalah berulang karena [SEBAB].
Kami memohon Bapak/Ibu [PERMINTAAN: meninjau lokasi, memperbaiki saluran, menjadwalkan pengangkutan sampah, menertibkan pemilik usaha, mengusulkan perbaikan dalam musrenbang] dan, jika kewenangannya pada dinas, meneruskan pengaduan ini kepada [NAMA DINAS] dengan tembusan kepada kami. Kami siap mendampingi peninjauan lapangan.
Atas perhatian dan tindak lanjut Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, warga RT [XX] RW [XX] Kelurahan/Desa [NAMA]