SURAT PENGADUAN DAN PERMOHONAN PENCATATAN PERSELISIHAN HUBUNGAN INDUSTRIAL
[KOTA], [TANGGAL]
Perihal: Pengaduan dan permohonan pencatatan perselisihan [hak/PHK] dengan [NAMA PERUSAHAAN]
Kepada Yth. Kepala Dinas [NAMA DINAS KETENAGAKERJAAN] Kabupaten/Kota [NAMA], di [TEMPAT]
Dengan hormat, saya: Nama: [NAMA LENGKAP]; NIK: [NIK]; Alamat: [ALAMAT]; HP/e-mail: [NOMOR] / [E-MAIL]; bekerja pada [NAMA PERUSAHAAN], alamat [ALAMAT PERUSAHAAN], sebagai [JABATAN] sejak [TANGGAL] dengan status [PKWT/PKWTT] dan upah terakhir Rp[UPAH] per bulan.
Dengan ini mengadukan dan memohon pencatatan perselisihan [hak/PHK] karena perusahaan [tidak membayar upah bulan BULAN s.d. BULAN TAHUN / tidak membayar THR tahun TAHUN / tidak menyetorkan iuran BPJS yang dipotong / melakukan PHK pada TANGGAL tanpa pesangon].
Kronologi: 1) [TANGGAL], [KEJADIAN]; 2) [TANGGAL], saya menagih tertulis kepada [NAMA, JABATAN], dijawab [JAWABAN / tidak dijawab]; 3) [TANGGAL], saya meminta perundingan bipartit secara tertulis; 4) perundingan [TANGGAL] tidak mencapai kesepakatan, risalah terlampir [atau: dua undangan tertulis tidak ditanggapi].
Tuntutan: a) upah bulan [BULAN] s.d. [BULAN] [TAHUN] Rp[JUMLAH]; b) THR tahun [TAHUN] Rp[JUMLAH]; c) [pesangon / uang penghargaan masa kerja / uang penggantian hak / kompensasi PKWT] Rp[JUMLAH]; total Rp[TOTAL] ([TERBILANG] rupiah).
Saya memohon Dinas mencatat perselisihan ini dan menunjuk mediator; saya bersedia hadir pada setiap panggilan. Lampiran: KTP, perjanjian kerja, slip gaji, bukti transfer upah, percakapan, surat permintaan dan risalah bipartit, [SURAT PHK]. Hormat saya, ____________________ ([NAMA LENGKAP]).
Varian 2 – Risalah perundingan bipartit (lampiran wajib)
Pada hari [HARI], tanggal [TANGGAL], pukul [JAM], di [TEMPAT], telah dilaksanakan perundingan bipartit ke-[URUTAN] antara Pihak Pengusaha: [NAMA], [JABATAN], [NAMA PERUSAHAAN], alamat [ALAMAT]; dan Pihak Pekerja: [NAMA], [JABATAN], alamat [ALAMAT] [didampingi NAMA dari serikat pekerja].
Pokok masalah: [URAIAN PERSELISIHAN]. Pendapat pekerja: [TUNTUTAN DAN ALASANNYA]. Pendapat pengusaha: [JAWABAN DAN ALASANNYA]. Kesimpulan: [tidak tercapai kesepakatan / sepakat sebagian, yaitu …]; perundingan berikutnya [TANGGAL / tidak dijadwalkan].
Demikian risalah ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani para pihak.
[KOTA], [TANGGAL]