SURAT PENGADUAN
[KOTA], [TANGGAL]
Perihal: Pengaduan/Pencatatan Perselisihan Hubungan Industrial
Kepada Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja [KABUPATEN/KOTA], di [TEMPAT]
Dengan hormat, saya: Nama: [NAMA]; NIK: [NIK]; Alamat: [ALAMAT]; HP: [NOMOR]; bekerja di [NAMA PERUSAHAAN], alamat [ALAMAT PERUSAHAAN], sebagai [JABATAN] sejak [TANGGAL], dengan status [PKWT/PKWTT].
Dengan ini menyampaikan pengaduan mengenai [MASALAH: upah bulan X belum dibayar / THR tahun X tidak dibayar / iuran BPJS tidak disetor / PHK tanpa pesangon].
Kronologi: 1. [TANGGAL — KEJADIAN]; 2. Pada [TANGGAL] telah dilakukan perundingan bipartit dengan perusahaan, namun tidak tercapai kesepakatan, sebagaimana risalah terlampir.
Saya memohon Disnaker memfasilitasi penyelesaian agar perusahaan [TUNTUTAN: membayar upah/THR/hak sebesar Rp JUMLAH]. Lampiran: perjanjian kerja, slip gaji, risalah bipartit, dan [BUKTI LAIN].
Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,