SURAT SERAH TERIMA DOKUMEN
Pada hari ini [HARI], tanggal [TANGGAL], yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama: [NAMA]; NIK/Jabatan: [NIK/JABATAN]; selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan).
2. Nama: [NAMA]; NIK/Jabatan: [NIK/JABATAN]; selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (yang menerima).
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen berikut: 1. [NAMA DOKUMEN], nomor [NOMOR], [asli/salinan], [JUMLAH] lembar; 2. [BARIS BERIKUTNYA].
Dokumen diserahkan untuk keperluan [KEPERLUAN].
PIHAK KEDUA bertanggung jawab menyimpan dokumen dengan baik dan [mengembalikannya kepada PIHAK PERTAMA pada TANGGAL / setelah KEWAJIBAN selesai] dalam keadaan utuh.
Demikian surat serah terima ini dibuat rangkap dua untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[KOTA], [TANGGAL]