SURAT KUASA KHUSUS
Yang bertanda tangan di bawah ini: [NAMA], NIK [NIK], pekerjaan [PEKERJAAN], alamat [ALAMAT], selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
Dengan ini memberikan kuasa kepada: [NAMA ADVOKAT], Advokat, nomor anggota [NOMOR], berkantor di [ALAMAT KANTOR], baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri, selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
KHUSUS
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA [mengajukan gugatan / mewakili sebagai tergugat] dalam perkara [WANPRESTASI/PERBUATAN MELAWAN HUKUM] melawan [NAMA PIHAK LAWAN], alamat [ALAMAT], mengenai [OBJEK SENGKETA], di Pengadilan Negeri [KOTA].
Untuk itu PENERIMA KUASA berwenang menghadap pengadilan dan pejabat terkait, membuat dan menandatangani surat gugatan atau jawaban, replik, duplik, kesimpulan, mengajukan dan menolak bukti serta saksi, mengikuti mediasi dan membuat perdamaian [dengan persetujuan PEMBERI KUASA], menerima putusan, mengajukan upaya hukum [banding dan kasasi], serta melakukan segala tindakan yang dianggap perlu untuk kepentingan PEMBERI KUASA.
Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi [atau: tanpa hak substitusi].
[KOTA], [TANGGAL]