SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini: [NAMA], [NIK/nomor anggota NOMOR], [alamat/unit ALAMAT] (PEMBERI KUASA), memberi kuasa kepada [NAMA], NIK [NIK] (PENERIMA KUASA).
KHUSUS
Untuk mewakili PEMBERI KUASA menghadiri [NAMA RAPAT] yang diselenggarakan oleh [PENYELENGGARA] pada [HARI, TANGGAL], pukul [JAM], di [TEMPAT], termasuk rapat lanjutan jika ditunda.
PENERIMA KUASA berwenang [hadir dan menyampaikan pendapat / hadir, menyampaikan pendapat, dan memberikan suara] atas nama PEMBERI KUASA [sesuai arahan berikut: ARAHAN].
Kuasa ini hanya berlaku untuk rapat tersebut dan tidak dapat dilimpahkan kepada orang lain.
[KOTA], [TANGGAL]