SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA PEMILIK], NIK: [NIK], alamat: [ALAMAT], selaku PEMBERI KUASA.
Memberi kuasa kepada:
Nama: [NAMA PENERIMA], NIK: [NIK], alamat: [ALAMAT], hubungan: [HUBUNGAN], selaku PENERIMA KUASA.
Untuk mengambil Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) atas kendaraan: merek/tipe [MEREK/TIPE], nomor polisi [NOPOL], nomor rangka [NOMOR], nomor mesin [NOMOR], atas nama [NAMA], [dengan nomor kontrak NOMOR] di [NAMA LEASING/DEALER/SAMSAT, CABANG].
PENERIMA KUASA berhak menandatangani tanda terima dan dokumen yang diperlukan untuk pengambilan tersebut.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya.
[KOTA], [TANGGAL]