Contoh surat pernyataan tidak mampu

Surat pernyataan tidak mampu dibuat oleh seseorang (biasanya kepala keluarga atau orang tua siswa) untuk menyatakan kondisi ekonomi keluarganya, sebagai syarat keringanan biaya sekolah, pengajuan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) di kelurahan, atau bantuan. Isinya: identitas, jumlah penghasilan, jumlah tanggungan, keperluan, dan kesediaan menanggung akibat jika tidak benar, diketahui RT/RW.

Diperbarui:

SKTM diterbitkan kelurahan atau desa; surat pernyataan ini biasanya menjadi salah satu syarat pengantarnya, bersama surat pengantar RT/RW.

Sebagian program bantuan kini memakai data terpadu pemerintah. Tanyakan apakah SKTM masih diterima untuk keperluan Anda.

Kapan surat ini dipakai

  • Keringanan biaya sekolah atau kuliah.
  • Pengajuan SKTM di kelurahan.
  • Bantuan biaya pengobatan.
  • Pendaftaran program bantuan sosial.

Isi yang wajib ada

  • Identitas pembuat pernyataan.
  • Pekerjaan dan penghasilan per bulan.
  • Jumlah tanggungan.
  • Keperluan pernyataan.
  • Kesediaan menanggung akibat.
  • Tanda tangan, meterai, dan pengetahuan RT/RW.

Contoh siap salin

SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: [NAMA]

NIK: [NIK]

Pekerjaan: [PEKERJAAN]

Alamat: [ALAMAT, RT/RW, KELURAHAN]

Dengan ini menyatakan bahwa saya termasuk keluarga tidak mampu, dengan penghasilan rata-rata Rp[JUMLAH] per bulan dan menanggung [JUMLAH] orang anggota keluarga.

Pernyataan ini saya buat untuk keperluan [KEPERLUAN: misalnya permohonan keringanan biaya sekolah anak saya NAMA, kelas X di SEKOLAH].

Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

[KOTA], [TANGGAL]

Mengetahui, Ketua RT [XX] _______________ ([NAMA])
Ketua RW [XX] _______________ ([NAMA])
Yang menyatakan, meterai Rp10.000 _______________ ([NAMA])

Dasar hukum: UU No. 10 Tahun 2020 tentang Bea Meterai.

Cara mengisi, langkah demi langkah

  1. Tulis penghasilan dan tanggungan yang sebenarnya.
  2. Sebutkan keperluan secara spesifik.
  3. Mintakan tanda tangan RT dan RW.
  4. Lampirkan fotokopi KK dan KTP.
  5. Bawa ke kelurahan jika mengajukan SKTM.

Kesalahan yang sering bikin masalah

  • Data penghasilan tidak benar.
  • Tidak menyebut keperluan.
  • Tanpa tanda tangan RT/RW.
  • Tidak melampirkan KK.

Untuk menyelesaikan dokumen

Pertanyaan yang sering diajukan

Apa bedanya surat pernyataan tidak mampu dan SKTM?

Surat pernyataan dibuat oleh yang bersangkutan; SKTM adalah surat keterangan resmi dari kelurahan atau desa.

Perlu meterai?

Biasanya diminta, karena pernyataan dipakai sebagai dasar keputusan. Beberapa sekolah memberi format sendiri.

Apa akibatnya jika pernyataan tidak benar?

Bantuan dapat dibatalkan dan pembuat pernyataan dapat dikenai sanksi, termasuk sanksi pidana jika ada unsur pemalsuan.

Contoh di halaman ini adalah teks acuan, bukan nasihat hukum. Ketentuan bisa berbeda menurut kasus dan daerah; untuk perjanjian bernilai besar atau keadaan yang rumit, mintalah notaris atau advokat memeriksanya sebelum ditandatangani.