SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA]
NIK: [NIK]
Tempat/tanggal lahir: [TEMPAT, TANGGAL]
Jenis kelamin: [JENIS KELAMIN]
Agama: [AGAMA]
Alamat: [ALAMAT]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah dan tidak terikat perkawinan dengan siapa pun.
[Jika disyaratkan: Saya bersedia tidak menikah selama mengikuti PROGRAM/PENDIDIKAN hingga TANGGAL.]
Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, termasuk pembatalan kelulusan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan [KEPERLUAN].
[KOTA], [TANGGAL]