Contoh surat pernyataan beda nama

Surat pernyataan beda nama menyatakan bahwa dua atau lebih penulisan nama yang berbeda di dokumen (misalnya KTP, ijazah, akta kelahiran, BPJS, atau buku tabungan) adalah orang yang sama. Isinya: identitas, daftar dokumen beserta penulisan nama di masing-masing, sebab perbedaan, keperluan, saksi, dan sering diketahui RT/RW atau kelurahan. Perbaikan permanen data kependudukan tetap dilakukan melalui Dukcapil.

Diperbarui:

Instansi seperti bank, BPJS, atau kantor pertanahan dapat meminta pernyataan ini disahkan kelurahan atau dibuat di hadapan notaris.

Jika perbedaan pada akta atau KTP, pertimbangkan pembetulan melalui Dukcapil agar tidak berulang.

Kapan surat ini dipakai

  • Nama di ijazah berbeda dengan KTP.
  • Pencairan BPJS atau asuransi.
  • Pendaftaran haji atau paspor.
  • Balik nama tanah atau kendaraan.

Isi yang wajib ada

  • Identitas.
  • Daftar dokumen dan penulisan nama.
  • Sebab perbedaan.
  • Keperluan.
  • Saksi.
  • Mengetahui kelurahan.

Contoh siap salin

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama sesuai KTP: [NAMA]; NIK: [NIK]; Tempat/tanggal lahir: [TTL]; Alamat: [ALAMAT].

Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama berikut adalah satu orang yang sama, yaitu saya sendiri: 1. [NAMA] pada KTP nomor [NIK]; 2. [NAMA] pada ijazah [JENJANG] nomor [NOMOR]; 3. [NAMA] pada [DOKUMEN LAIN] nomor [NOMOR].

Perbedaan penulisan tersebut terjadi karena [SEBAB: salah ketik, penyingkatan, penambahan nama keluarga].

Surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan [KEPERLUAN]. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

[KOTA], [TANGGAL]

Yang menyatakan, [meterai Rp10.000] _______________ ([NAMA])
Saksi 1, _______________ ([NAMA]); Saksi 2, _______________ ([NAMA])
Mengetahui, Lurah/Kepala Desa [NAMA]: _______________ (cap)

Cara mengisi, langkah demi langkah

  1. Daftar semua dokumen berbeda.
  2. Tulis nama persis seperti tercetak.
  3. Jelaskan sebab.
  4. Hadirkan saksi.
  5. Minta pengesahan bila disyaratkan.

Kesalahan yang sering bikin masalah

  • Tidak menulis nomor dokumen.
  • Nama ditulis tidak persis.
  • Tanpa saksi.
  • Tidak memperbaiki data di Dukcapil.

Untuk menyelesaikan dokumen

Pertanyaan yang sering diajukan

Apakah cukup surat pernyataan?

Untuk sebagian keperluan cukup; untuk yang lain diperlukan pengesahan kelurahan, notaris, atau pembetulan dokumen.

Bagaimana memperbaiki nama di KTP?

Ajukan perubahan data ke Dukcapil dengan dokumen pendukung seperti akta kelahiran atau ijazah.

Siapa yang menjadi saksi?

Orang dewasa yang mengenal Anda, misalnya keluarga atau ketua RT.

Contoh di halaman ini adalah teks acuan, bukan nasihat hukum. Ketentuan bisa berbeda menurut kasus dan daerah; untuk perjanjian bernilai besar atau keadaan yang rumit, mintalah notaris atau advokat memeriksanya sebelum ditandatangani.