Contoh surat pernyataan beda nama untuk satu orang yang sama
Surat pernyataan beda nama adalah pernyataan tertulis seseorang bahwa dua atau lebih ejaan nama yang berbeda pada dokumennya, misalnya KTP, ijazah, akta kelahiran, kartu BPJS, atau buku tabungan, adalah dirinya sendiri; dibuat di atas meterai Rp10.000 dengan dua saksi dan biasanya diketahui lurah atau kepala desa. Surat ini menjadi dasar kelurahan menerbitkan surat keterangan beda nama dan diterima untuk keperluan administratif seperti pemberkasan CPNS, klaim BPJS, pembukaan rekening, atau balik nama; perbaikan permanen tetap dilakukan di Dukcapil lewat perubahan data atau pembetulan akta. Isinya: identitas sesuai KTP, daftar dokumen beserta ejaan nama di masing-masing, sebab perbedaan, keperluan, dan tanda tangan pembuat, saksi, serta lurah.
Diperbarui:
Perbedaan ejaan nama paling sering muncul antara ijazah dan KTP: «Muhammad» menjadi «Mohammad», nama ayah ditambahkan saat masuk sekolah, atau satu huruf hilang ketika data direkam. Masalahnya baru terasa saat verifikasi administrasi: pelamar CPNS dan PPPK gagal di tahap berkas karena nama di ijazah tidak sama dengan KTP, klaim JHT ditolak karena data kepesertaan berbeda, atau bank meminta penjelasan sebelum membuka rekening. Surat pernyataan ini menutup celah itu untuk sementara.
Secara hukum, nama yang berlaku adalah yang tercatat di akta kelahiran dan database kependudukan. Kesalahan tulis pada akta dibetulkan Dukcapil (UU No. 23 Tahun 2006 jo. UU No. 24 Tahun 2013, Pasal 71), sedangkan penggantian nama memerlukan penetapan pengadilan negeri (Pasal 52). Karena pembetulan memakan waktu, instansi menerima surat pernyataan bermeterai dengan dua saksi, sering kali dengan pengesahan lurah atau kepala desa, sebagai bukti bahwa semua ejaan itu satu orang. Contoh di bawah adalah pernyataan pemohon; untuk versi yang diterbitkan kelurahan, gunakan contoh surat keterangan beda nama.
Kapan surat ini dipakai
Nama di ijazah atau transkrip berbeda dengan KTP saat pemberkasan CPNS, PPPK, atau melamar kerja.
Klaim JHT, JKK, atau asuransi tertahan karena nama di kartu kepesertaan atau polis berbeda dengan KTP.
Pembukaan rekening, pencairan warisan, atau balik nama tanah dan kendaraan ketika nama di sertifikat atau BPKB berbeda.
Pendaftaran haji, umrah, atau paspor yang menuntut nama konsisten di akta, KK, dan ijazah.
Isi yang wajib ada
Identitas pembuat pernyataan sesuai KTP: nama, NIK, tempat dan tanggal lahir, alamat.
Daftar setiap dokumen dengan nomor dan penerbitnya, dan ejaan nama persis seperti tercetak, termasuk huruf besar, spasi, dan tanda hubung.
Pernyataan tegas bahwa semua nama itu adalah satu orang yang sama, yaitu pembuat pernyataan.
Sebab perbedaan: salah ketik, penyingkatan, penambahan nama ayah atau marga, perbedaan ejaan lama dan baru.
Keperluan surat dan instansi tujuannya, agar surat tidak dipakai untuk hal lain.
Klausul tanggung jawab: bersedia dituntut secara hukum jika pernyataan tidak benar.
Tanda tangan di atas meterai Rp10.000, dua saksi dengan NIK, dan kolom «Mengetahui» lurah atau kepala desa bila diminta.
Contoh siap salin
SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (sesuai KTP): [NAMA LENGKAP]
NIK: [NIK]
Tempat/tanggal lahir: [TEMPAT], [TANGGAL LAHIR]
Pekerjaan: [PEKERJAAN]
Alamat: [ALAMAT SESUAI KTP]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama-nama di bawah ini adalah satu orang yang sama, yaitu saya sendiri: 1. [NAMA SESUAI KTP] pada KTP dengan NIK [NIK]; 2. [NAMA SESUAI IJAZAH] pada ijazah [JENJANG/SEKOLAH] nomor [NOMOR IJAZAH] tahun [TAHUN]; 3. [NAMA SESUAI DOKUMEN LAIN] pada [AKTA KELAHIRAN/KARTU BPJS/BUKU TABUNGAN] nomor [NOMOR].
Perbedaan penulisan tersebut terjadi karena [SEBAB: kesalahan pengetikan pada saat pendaftaran sekolah / penyingkatan nama / penambahan nama ayah], bukan karena pergantian nama.
Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan [KEPERLUAN: pemberkasan CPNS di INSTANSI / klaim JHT BPJS Ketenagakerjaan / pembukaan rekening di BANK] dan tidak untuk keperluan lain.
Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan dokumen yang diterbitkan atas dasar pernyataan ini dapat dibatalkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.
[KOTA], [TANGGAL]
Yang membuat pernyataan, (meterai Rp10.000) ____________________ ([NAMA SESUAI KTP])
Saksi 1: ____________________ ([NAMA], NIK [NIK])
Saksi 2: ____________________ ([NAMA], NIK [NIK])
Mengetahui, Lurah/Kepala Desa [NAMA KELURAHAN/DESA]: ____________________ ([NAMA], NIP [NIP]) — cap
Dasar hukum: UU No. 23 Tahun 2006 jo. UU No. 24 Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan, Pasal 52 (perubahan nama berdasarkan penetapan pengadilan negeri) dan Pasal 71 (pembetulan akta untuk kesalahan tulis redaksional); UU No. 10 Tahun 2020 tentang Bea Meterai, Pasal 3 ayat (2) huruf a (surat pernyataan dikenai meterai Rp10.000).
Cara mengisi, langkah demi langkah
Kumpulkan semua dokumen yang ejaannya berbeda dan salin nama persis seperti tercetak, huruf demi huruf; foto dokumennya untuk lampiran.
Tentukan nama acuan: ikuti akta kelahiran dan KTP, karena ke sanalah dokumen lain nantinya disamakan.
Tulis sebab perbedaan dengan jujur dan singkat; jangan mengarang riwayat pergantian nama jika hanya salah ketik.
Hadirkan dua saksi dewasa yang mengenal Anda, misalnya orang tua atau ketua RT, dengan fotokopi KTP; saksi menandatangani di hadapan Anda.
Bubuhkan meterai Rp10.000 (tempel atau e-meterai) dan tanda tangan di atasnya; bawa ke kelurahan bersama pengantar RT/RW jika instansi tujuan meminta pengesahan atau surat keterangan.
Setelah urusan selesai, ajukan pembetulan ke Dukcapil atau sekolah agar perbedaan itu tidak terulang pada dokumen berikutnya.
Kesalahan yang sering bikin masalah
Menulis nama «yang benar» di daftar, bukan ejaan yang tercetak di tiap dokumen; verifikator mencocokkan huruf per huruf.
Tidak mencantumkan nomor dan penerbit dokumen, sehingga pernyataan tidak dapat dicek.
Memakai surat tanpa saksi atau tanpa meterai untuk instansi yang mensyaratkannya; berkas dikembalikan dan tenggat pendaftaran lewat.
Menganggap surat pernyataan mengubah data; nama di KTP, KK, dan akta tetap sama sampai Dukcapil membetulkannya.
Apakah surat pernyataan beda nama harus disahkan kelurahan?
Tergantung instansi tujuan. Untuk pemberkasan CPNS dan PPPK, panitia umumnya meminta surat keterangan dari kelurahan atau desa, bukan sekadar pernyataan pribadi; bank dan BPJS sering menerima pernyataan bermeterai dengan saksi. Baca pengumuman atau tanyakan ke petugas, lalu bawa pernyataan ini ke kelurahan agar lurah menandatangani kolom «Mengetahui» atau menerbitkan surat keterangan.
Bagaimana memperbaiki nama di KTP atau akta secara permanen?
Jika hanya salah tulis, ajukan pembetulan akta ke Dukcapil dengan dokumen pendukung yang benar, misalnya akta lama, ijazah, atau buku nikah orang tua; pembetulan kesalahan redaksional tidak perlu ke pengadilan. Jika Anda ingin benar-benar mengganti nama, diperlukan penetapan pengadilan negeri yang dilaporkan ke Dukcapil dalam 30 hari untuk dibuat catatan pinggir.
Siapa yang boleh menjadi saksi?
Dua orang dewasa yang mengenal Anda dan mengetahui bahwa nama-nama itu memang Anda: orang tua, saudara, ketua RT, atau rekan kerja lama. Tulis nama dan NIK mereka dan lampirkan fotokopi KTP masing-masing.
Bisakah nama di ijazah yang salah diperbaiki?
Ijazah tidak dicetak ulang, tetapi sekolah atau perguruan tinggi dapat menerbitkan surat keterangan ralat atau surat keterangan pengganti yang menegaskan nama yang benar sesuai akta kelahiran. Untuk CPNS, surat keterangan dari sekolah ini sering diminta bersama surat keterangan beda nama dari kelurahan.
Berapa lama surat pernyataan beda nama berlaku?
Tidak ada masa berlaku yang ditetapkan undang-undang; instansi melihat tanggalnya dan keperluan yang tertulis. Buat surat baru untuk setiap keperluan dengan tanggal terkini, dan simpan arsipnya karena perbedaan ejaan yang sama akan muncul lagi sampai datanya dibetulkan.
Contoh di halaman ini adalah teks acuan, bukan nasihat hukum. Ketentuan bisa berbeda menurut kasus dan daerah; untuk perjanjian bernilai besar atau keadaan yang rumit, mintalah notaris atau advokat memeriksanya sebelum ditandatangani.
