Contoh surat keterangan beda nama dari kelurahan atau desa
Surat keterangan beda nama adalah surat yang diterbitkan lurah atau kepala desa yang menerangkan bahwa beberapa ejaan nama yang berbeda pada dokumen seorang warganya, misalnya KTP, ijazah, akta kelahiran, atau kartu BPJS, merujuk pada satu orang yang sama. Surat ini dibuat atas permohonan warga berdasarkan surat pernyataan bermeterai dengan dua saksi, data kependudukan di kelurahan, dan fotokopi dokumen yang berbeda ejaannya, lalu diberi nomor, tanggal, tanda tangan, dan cap. Instansi yang lazim memintanya: panitia seleksi CPNS dan PPPK, BPJS Ketenagakerjaan, bank, kantor pertanahan, dan imigrasi; surat ini tidak mengubah data kependudukan, yang hanya dapat dibetulkan Dukcapil.
Diperbarui:
Permintaan surat ini melonjak setiap musim pendaftaran CPNS dan PPPK: pengumuman seleksi menyebut bahwa pelamar yang nama, tempat, atau tanggal lahirnya berbeda antara ijazah dan KTP harus melampirkan surat keterangan dari kelurahan atau desa yang menyatakan keduanya orang yang sama, dan tanpa itu berkas gugur di verifikasi administrasi. Kasus lainnya: ahli waris yang nama di sertifikat tanahnya berbeda dengan KTP, pekerja yang klaim JHT-nya tertahan, atau jemaah haji yang namanya di paspor dan KK tidak sama.
Tidak ada peraturan nasional yang mengatur formatnya; surat ini adalah layanan administrasi kelurahan dan desa yang berdasar pada data kependudukan dan pernyataan warga, sehingga tiap kantor mempunyai kop dan penomoran sendiri. Yang membuatnya diterima adalah isinya: ejaan nama persis seperti di tiap dokumen, nomor dokumen, dan pernyataan tegas bahwa semuanya satu orang. Pembetulan permanen tetap urusan Dukcapil, lewat pembetulan akta untuk kesalahan tulis (UU Administrasi Kependudukan Pasal 71) atau penetapan pengadilan untuk pergantian nama (Pasal 52). Contoh di bawah adalah konsep surat yang Anda siapkan untuk ditandatangani lurah.
Kapan surat ini dipakai
Pemberkasan CPNS, PPPK, atau sekolah kedinasan ketika nama di ijazah tidak sama dengan KTP.
Klaim JHT atau JKK di BPJS Ketenagakerjaan dan klaim asuransi yang data pesertanya berbeda dengan KTP.
Balik nama tanah atau kendaraan, pencairan warisan, dan pembukaan rekening ketika nama di sertifikat, BPKB, atau buku tabungan berbeda.
Pembuatan paspor, pendaftaran haji dan umrah, atau legalisasi ijazah yang menuntut nama konsisten antar dokumen.
Isi yang wajib ada
Kop surat kelurahan atau desa, nomor surat, dan judul «Surat Keterangan Beda Nama».
Identitas pejabat yang menerangkan: nama, NIP, dan jabatan lurah atau kepala desa.
Identitas warga sesuai KTP dan KK: nama, NIK, tempat dan tanggal lahir, alamat.
Daftar dokumen dengan ejaan nama persis seperti tercetak, nomor dokumen, dan penerbitnya.
Pernyataan bahwa semua nama tersebut adalah satu orang yang sama, berdasarkan pernyataan warga, dua saksi, dan data kependudukan.
Keperluan surat dan, bila ada, instansi tujuan.
Tempat dan tanggal, tanda tangan lurah atau kepala desa, dan cap basah.
Contoh siap salin
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
PEMERINTAH [KABUPATEN/KOTA] [NAMA] — KECAMATAN [NAMA] — KELURAHAN/DESA [NAMA]
Alamat: [ALAMAT KANTOR], Telepon [NOMOR]
Nomor: [NOMOR SURAT]/[KODE]/[BULAN]/[TAHUN]
Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah/Kepala Desa [NAMA KELURAHAN/DESA], Kecamatan [KECAMATAN], [KABUPATEN/KOTA], dengan ini menerangkan bahwa: Nama: [NAMA SESUAI KTP]; NIK: [NIK]; Tempat/tanggal lahir: [TEMPAT], [TANGGAL]; Jenis kelamin: [L/P]; Pekerjaan: [PEKERJAAN]; Alamat: [ALAMAT SESUAI KTP]; adalah benar penduduk Kelurahan/Desa [NAMA] yang terdaftar dalam Kartu Keluarga nomor [NOMOR KK].
Berdasarkan surat pernyataan yang bersangkutan tanggal [TANGGAL] yang disaksikan oleh [NAMA SAKSI 1] dan [NAMA SAKSI 2], serta dokumen yang diperlihatkan kepada kami, nama yang tertulis sebagai: 1. [NAMA SESUAI KTP] pada KTP dan Kartu Keluarga; 2. [NAMA SESUAI IJAZAH] pada ijazah [JENJANG/SEKOLAH] nomor [NOMOR] tahun [TAHUN]; 3. [NAMA SESUAI DOKUMEN LAIN] pada [NAMA DOKUMEN] nomor [NOMOR]; adalah orang yang sama, yaitu yang bersangkutan. Perbedaan penulisan terjadi karena [SEBAB].
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan [KEPERLUAN: pemberkasan seleksi CPNS/PPPK di INSTANSI / klaim BPJS Ketenagakerjaan / lainnya] dan berlaku sepanjang data kependudukan yang bersangkutan belum dibetulkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[NAMA KELURAHAN/DESA], [TANGGAL]
Lurah/Kepala Desa [NAMA KELURAHAN/DESA], ____________________ ([NAMA LENGKAP], NIP [NIP]) — cap
Tembusan: arsip.
Dasar hukum: UU No. 23 Tahun 2006 jo. UU No. 24 Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan, Pasal 52 (perubahan nama berdasarkan penetapan pengadilan negeri) dan Pasal 71 (pembetulan akta pencatatan sipil untuk kesalahan tulis redaksional).
Cara mengisi, langkah demi langkah
Siapkan fotokopi KTP, KK, dan setiap dokumen yang ejaannya berbeda, lalu buat surat pernyataan beda nama bermeterai dengan dua saksi; contohnya ada di halaman surat pernyataan beda nama.
Minta surat pengantar dari RT dan RW; sebagian kelurahan mensyaratkannya sebelum melayani.
Datang ke loket pelayanan kelurahan atau desa, serahkan berkas, dan sebutkan keperluan serta instansi tujuan agar ditulis dalam surat.
Periksa konsep surat sebelum ditandatangani: ejaan nama di tiap dokumen harus persis, termasuk gelar, spasi, dan huruf besar.
Pastikan surat bernomor, bertanggal, ditandatangani lurah atau kepala desa (atau sekretaris atas nama), dan dicap basah; minta dua rangkap asli.
Pindai surat untuk diunggah ke portal pendaftaran, dan simpan aslinya untuk verifikasi berkas fisik.
Kesalahan yang sering bikin masalah
Datang tanpa surat pernyataan dan saksi: kelurahan tidak punya dasar untuk menerangkan dan Anda disuruh kembali.
Ejaan di surat keterangan dibuat «yang benar», bukan yang tercetak di dokumen; panitia mencocokkan huruf per huruf dan menolaknya.
Lupa menyebut keperluan dan instansi tujuan, padahal beberapa panitia menolak surat yang bersifat umum.
Mengandalkan surat ini terus-menerus; ajukan pembetulan ke Dukcapil atau sekolah agar dokumen berikutnya tidak berbeda lagi.
Apakah surat keterangan beda nama dari kelurahan diterima untuk CPNS?
Ya, itulah dokumen yang disebut dalam pengumuman seleksi CPNS dan PPPK untuk pelamar yang nama, tempat, atau tanggal lahirnya berbeda antara ijazah dan KTP. Baca pengumuman instansi yang dilamar: ada yang menerima surat kelurahan saja, ada yang juga meminta surat keterangan dari sekolah penerbit ijazah. Unggah hasil pindaian yang terbaca jelas, termasuk cap dan tanda tangan.
Berapa biaya dan berapa lama surat ini dibuat?
Pelayanan administrasi di kelurahan dan desa tidak dipungut biaya, dan surat biasanya selesai pada hari yang sama jika lurah atau pejabat yang mewakilinya ada di kantor. Datanglah pagi dengan berkas lengkap, dan tanyakan apakah perlu pengantar RT/RW terlebih dahulu.
Apa bedanya surat keterangan beda nama dengan surat pernyataan beda nama?
Surat pernyataan dibuat dan ditandatangani Anda sendiri di atas meterai dengan dua saksi; surat keterangan diterbitkan lurah atau kepala desa dengan kop dan cap berdasarkan pernyataan itu dan data kependudukan. Instansi yang menginginkan jaminan pihak ketiga meminta surat keterangan; keduanya biasanya diserahkan bersama.
Bisakah kelurahan menolak menerbitkan surat ini?
Bisa, jika Anda bukan penduduk yang terdaftar di KK kelurahan itu, jika dokumen tidak menunjukkan bahwa nama-nama tersebut memang orang yang sama (misalnya tanggal lahir juga berbeda jauh), atau jika yang Anda minta sebenarnya adalah pergantian nama. Untuk kasus terakhir, jalurnya adalah permohonan penetapan ke pengadilan negeri, lalu pencatatan di Dukcapil.
Haruskah data di KTP diperbaiki setelah mendapat surat ini?
Sebaiknya, karena surat keterangan hanya menjelaskan perbedaan, tidak menghapusnya. Ajukan pembetulan akta atau perubahan elemen data ke Dukcapil dengan dokumen pendukung yang benar; untuk ijazah, minta surat keterangan ralat dari sekolah. Setelah itu dokumen baru Anda akan seragam dan surat ini tidak diperlukan lagi.
Contoh di halaman ini adalah teks acuan, bukan nasihat hukum. Ketentuan bisa berbeda menurut kasus dan daerah; untuk perjanjian bernilai besar atau keadaan yang rumit, mintalah notaris atau advokat memeriksanya sebelum ditandatangani.
