SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum/almarhumah [NAMA PEWARIS], NIK [NIK], yang meninggal dunia di [TEMPAT] pada tanggal [TANGGAL], sesuai Akta Kematian Nomor [NOMOR], dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa ahli waris dari almarhum/almarhumah adalah:
1. [NAMA], NIK [NIK], hubungan: [istri/suami];
2. [NAMA], NIK [NIK], hubungan: anak kandung;
3. [NAMA], NIK [NIK], hubungan: anak kandung.
Selain nama-nama tersebut, almarhum/almarhumah tidak mempunyai ahli waris lain. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, kami bersedia bertanggung jawab sepenuhnya menurut hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan [KEPERLUAN].
[KOTA], [TANGGAL]