Surat pernyataan kehilangan menyatakan bahwa dokumen atau barang tertentu telah hilang, kapan dan di mana kira-kira hilang, dan data dokumen tersebut. Surat ini sering diminta bersama Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan dari kepolisian untuk mengurus penggantian KTP, ijazah, buku tabungan, BPKB, atau sertifikat.
Diperbarui:
Untuk dokumen resmi, laporan kehilangan ke polisi biasanya wajib; surat pernyataan pribadi melengkapi, bukan menggantikan.
Jika dokumen ditemukan kembali, jangan dipakai bersamaan dengan penggantinya; serahkan kepada instansi penerbit.
Kapan surat ini dipakai
Penggantian KTP, KK, atau SIM.
Penggantian buku tabungan atau kartu ATM.
Duplikat ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah.
Penggantian BPKB atau sertifikat (dengan proses khusus).
Isi yang wajib ada
Identitas pembuat pernyataan.
Dokumen/barang yang hilang dan datanya.
Waktu dan tempat perkiraan hilang.
Nomor laporan polisi.
Pernyataan tidak disalahgunakan.
Tanda tangan dan meterai.
Contoh siap salin
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA]
NIK: [NIK]
Alamat: [ALAMAT]
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan [JENIS DOKUMEN/BARANG] dengan data: [NOMOR DOKUMEN, ATAS NAMA, DITERBITKAN OLEH].
Dokumen tersebut hilang sekitar tanggal [TANGGAL] di [TEMPAT/PERJALANAN], dan telah saya laporkan ke [POLSEK/POLRES] dengan Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan Nomor [NOMOR].
Saya menyatakan dokumen tersebut tidak saya pindahtangankan atau jaminkan kepada pihak lain. Apabila ditemukan kembali, saya akan menyerahkannya kepada instansi penerbit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
[KOTA], [TANGGAL]
Yang menyatakan,
meterai Rp10.000
_______________ ([NAMA])
Dasar hukum: UU No. 10 Tahun 2020 tentang Bea Meterai.
Cara mengisi, langkah demi langkah
Laporkan kehilangan ke kantor polisi terdekat.
Tulis data dokumen sedetail mungkin.
Cantumkan nomor laporan polisi.
Tanda tangani di atas meterai.
Bawa ke instansi penerbit bersama syarat lain.
Kesalahan yang sering bikin masalah
Tidak melapor ke polisi.
Data dokumen tidak lengkap.
Memakai dokumen lama yang ditemukan setelah penggantian terbit.
Apakah cukup surat pernyataan tanpa laporan polisi?
Untuk kebanyakan dokumen resmi, tidak. Instansi meminta surat keterangan kehilangan dari polisi.
Laporan kehilangan bisa daring?
Beberapa kepolisian menyediakan layanan laporan kehilangan daring. Cek layanan di wilayah Anda.
Ijazah hilang bisa diganti?
Ijazah tidak diterbitkan ulang, tetapi sekolah atau kampus dapat menerbitkan surat keterangan pengganti ijazah.
Contoh di halaman ini adalah teks acuan, bukan nasihat hukum. Ketentuan bisa berbeda menurut kasus dan daerah; untuk perjanjian bernilai besar atau keadaan yang rumit, mintalah notaris atau advokat memeriksanya sebelum ditandatangani.
Buat CV 
Invoice 
Sertifikat