SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: [NAMA ORANG TUA/WALI]; NIK: [NIK]; Pekerjaan: [PEKERJAAN]; Alamat: [ALAMAT]; HP: [NOMOR].
Orang tua/wali dari: Nama siswa: [NAMA]; NISN: [NISN]; Kelas: [KELAS].
Dengan ini menyatakan: 1. [Sanggup membina dan mengawasi anak agar mematuhi tata tertib sekolah]; 2. [Akan hadir apabila dipanggil pihak sekolah]; 3. [HAL LAIN YANG DISEPAKATI].
Apabila pernyataan ini tidak dipenuhi, saya bersedia [bermusyawarah dengan pihak sekolah untuk menentukan langkah pembinaan sesuai tata tertib].
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan.
[KOTA], [TANGGAL]