BERITA ACARA [JENIS KEGIATAN/KEJADIAN]
Nomor: [NOMOR]
Pada hari ini [HARI], tanggal [TANGGAL DALAM HURUF] bulan [BULAN] tahun [TAHUN DALAM HURUF], pukul [JAM], bertempat di [TEMPAT], kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. [NAMA], [JABATAN], selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; 2. [NAMA], [JABATAN], selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Telah melaksanakan/menyaksikan [KEGIATAN/KEJADIAN] dengan uraian sebagai berikut: [URAIAN FAKTUAL SECARA BERURUTAN].
Hasil/kesimpulan: [KESIMPULAN].
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap [DUA], masing-masing mempunyai kekuatan yang sama, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.