BERITA ACARA KEHILANGAN
Nomor: [NOMOR]
Pada hari ini [HARI], tanggal [TANGGAL DALAM HURUF], yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: [NAMA]; Jabatan: [JABATAN].
Menerangkan bahwa telah terjadi kehilangan barang/dokumen berupa: [NAMA BARANG], jumlah [JUMLAH], [nomor seri/nomor dokumen], perkiraan nilai Rp[NILAI].
Kronologi: [URAIAN: kapan terakhir terlihat, kapan diketahui hilang, di mana].
Upaya pencarian yang telah dilakukan: [UPAYA]. Hingga berita acara ini dibuat, barang tersebut belum ditemukan. [Kejadian telah dilaporkan ke Polsek NAMA dengan nomor laporan NOMOR.]
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.