BERITA ACARA PEMUSNAHAN [ARSIP/BARANG]
Nomor: [NOMOR]
Pada hari ini [HARI], tanggal [TANGGAL DALAM HURUF], bertempat di [TEMPAT].
Berdasarkan [KEPUTUSAN/DASAR] Nomor [NOMOR], telah dilaksanakan pemusnahan [arsip/barang] sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir sebanyak [JUMLAH] [berkas/unit].
Pemusnahan dilakukan dengan cara [DICACAH/DIBAKAR/DIHANCURKAN] sehingga tidak dapat dikenali atau digunakan kembali.
Pemusnahan dilaksanakan oleh [NAMA PELAKSANA] dan disaksikan oleh pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.