BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA [RT XX / NAMA ORGANISASI]
Pada hari ini [HARI], tanggal [TANGGAL DALAM HURUF], pukul [JAM], bertempat di [TEMPAT], telah dilaksanakan pemilihan Ketua [RT/ORGANISASI] periode [TAHUN–TAHUN].
Pemilihan dihadiri oleh [JUMLAH] orang dari [JUMLAH] [kepala keluarga/anggota] yang berhak memilih, sehingga memenuhi kuorum. Daftar hadir terlampir.
Calon ketua: 1. [NAMA]; 2. [NAMA]; 3. [NAMA]. Pemilihan dilakukan dengan cara [musyawarah mufakat / pemungutan suara langsung, bebas, dan rahasia].
Hasil perolehan suara: [NAMA 1]: [X] suara; [NAMA 2]: [X] suara; [NAMA 3]: [X] suara; suara tidak sah: [X].
Dengan demikian, Saudara [NAMA] ditetapkan sebagai Ketua [RT/ORGANISASI] terpilih periode [TAHUN–TAHUN]. Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.