Contoh berita acara kejadian

Berita acara kejadian mencatat suatu insiden secara faktual: kecelakaan, kerusakan, perkelahian, kebakaran kecil, atau kehilangan. Isinya: waktu dan lokasi, pihak yang terlibat, kronologi berurutan, korban dan kerugian, tindakan yang sudah diambil, saksi, dan pihak yang telah diberi tahu. Untuk kecelakaan kerja, pemberi kerja juga wajib melaporkannya kepada BPJS Ketenagakerjaan dan instansi ketenagakerjaan dalam waktu singkat.

Diperbarui:

Tulis fakta yang dilihat atau didengar, bukan dugaan; pisahkan keterangan setiap saksi.

Lampirkan foto lokasi dan kerusakan sebelum area dibersihkan.

Kapan surat ini dipakai

  • Kecelakaan kerja.
  • Kerusakan fasilitas.
  • Perkelahian siswa atau karyawan.
  • Kebakaran atau korsleting.

Isi yang wajib ada

  • Waktu dan lokasi.
  • Pihak terlibat.
  • Kronologi.
  • Korban dan kerugian.
  • Tindakan.
  • Saksi dan pelaporan.

Contoh siap salin

BERITA ACARA KEJADIAN

Nomor: [NOMOR]

Pada hari ini [HARI], tanggal [TANGGAL], kami yang bertanda tangan di bawah ini membuat berita acara atas kejadian berikut:

Waktu dan lokasi

[TANGGAL], sekitar pukul [JAM], di [LOKASI RINCI].

Pihak terlibat

[NAMA, JABATAN/KELAS]; [NAMA, JABATAN/KELAS].

Kronologi

1. Pukul [JAM], [KEJADIAN]; 2. Pukul [JAM], [KEJADIAN]; 3. Pukul [JAM], [KEJADIAN].

Akibat

Korban: [NAMA, KONDISI, dibawa ke FASILITAS KESEHATAN]. Kerugian: [KERUSAKAN/NILAI].

Tindakan

[PERTOLONGAN PERTAMA, PENGAMANAN AREA, PEMBERITAHUAN KELUARGA/ATASAN, LAPORAN KE PIHAK TERKAIT].

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya. Foto dan keterangan saksi terlampir.

[KOTA], [TANGGAL]

Pembuat berita acara, _______________ ([NAMA])
Saksi 1, _______________ ([NAMA]); Saksi 2, _______________ ([NAMA])
Mengetahui, [ATASAN/KEPALA], _______________ ([NAMA])

Cara mengisi, langkah demi langkah

  1. Amankan lokasi dan tolong korban dulu.
  2. Foto lokasi.
  3. Catat kronologi dengan jam.
  4. Ambil keterangan saksi.
  5. Laporkan sesuai kewajiban.

Kesalahan yang sering bikin masalah

  • Menulis dugaan sebagai fakta.
  • Tanpa jam kejadian.
  • Lokasi sudah dibersihkan sebelum difoto.
  • Terlambat melapor kecelakaan kerja.

Untuk menyelesaikan dokumen

Pertanyaan yang sering diajukan

Kapan kecelakaan kerja harus dilaporkan?

Segera; laporan awal kepada BPJS Ketenagakerjaan dan instansi ketenagakerjaan harus dibuat dalam waktu singkat setelah kejadian, umumnya paling lama 2×24 jam.

Siapa yang membuat berita acara?

Petugas yang berwenang di lokasi, misalnya petugas K3, satpam, atau guru piket.

Perlu keterangan saksi terpisah?

Dianjurkan agar setiap keterangan tercatat utuh.

Contoh di halaman ini adalah teks acuan, bukan nasihat hukum. Ketentuan bisa berbeda menurut kasus dan daerah; untuk perjanjian bernilai besar atau keadaan yang rumit, mintalah notaris atau advokat memeriksanya sebelum ditandatangani.