BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor: [NOMOR]
Pada hari ini [HARI], tanggal [TANGGAL DALAM HURUF], bertempat di [TEMPAT], yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama: [NAMA]; Jabatan: [JABATAN]; selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan). 2. Nama: [NAMA]; Jabatan: [JABATAN]; selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (yang menerima).
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA, barang-barang sebagai berikut:
No. 1 — [NAMA BARANG], merek [MEREK], nomor seri [NOMOR], jumlah [JUMLAH], kondisi [BAIK/RUSAK]; No. 2 — [BARIS BERIKUTNYA].
Sejak berita acara ini ditandatangani, tanggung jawab atas barang tersebut beralih kepada PIHAK KEDUA.
Demikian berita acara ini dibuat rangkap dua untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.