SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
[KOP PEMERINTAH DESA/KELURAHAN]
Nomor: [NOMOR]
Yang bertanda tangan di bawah ini, [Kepala Desa/Lurah] [NAMA DESA/KELURAHAN], Kecamatan [KECAMATAN], menerangkan bahwa:
Nama: [NAMA]; NIK: [NIK]; Tempat/tanggal lahir: [TTL]; Pekerjaan: [PEKERJAAN]; Alamat: [ALAMAT, RT/RW].
Berdasarkan surat pengantar RT [XX] RW [XX] nomor [NOMOR] tanggal [TANGGAL], yang bersangkutan adalah benar warga kami yang tergolong keluarga kurang mampu.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan [KEPERLUAN] dan berlaku sampai [TANGGAL]. Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[DESA/KELURAHAN], [TANGGAL]