SURAT PERNYATAAN LUNAS HUTANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA KREDITUR], NIK: [NIK], alamat: [ALAMAT].
Dengan ini menyatakan bahwa utang atas nama [NAMA DEBITUR], NIK [NIK], alamat [ALAMAT], sebesar Rp[JUMLAH] berdasarkan [surat perjanjian hutang piutang tanggal TANGGAL], telah DIBAYAR LUNAS pada tanggal [TANGGAL] melalui [transfer/tunai].
[Jika ada potongan: Saya menerima pembayaran sebesar Rp JUMLAH sebagai pelunasan penuh atas utang tersebut.]
Sejak tanggal tersebut, tidak ada lagi tagihan dalam bentuk apa pun atas utang tersebut, baik dari saya maupun ahli waris saya.
[Dokumen jaminan berupa DOKUMEN telah dikembalikan kepada NAMA DEBITUR pada tanggal TANGGAL.]
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
[KOTA], [TANGGAL]