SURAT PENGAKUAN HUTANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA], NIK: [NIK], alamat: [ALAMAT], pekerjaan: [PEKERJAAN].
Dengan ini mengakui bahwa saya mempunyai utang kepada [NAMA KREDITUR], NIK [NIK], alamat [ALAMAT], sebesar Rp[JUMLAH] ([TERBILANG] rupiah), yang berasal dari [ASAL UTANG: pinjaman uang tanggal TANGGAL / pembelian barang / penggantian kerugian atas KEJADIAN].
Saya berjanji melunasi utang tersebut [sekaligus paling lambat tanggal TANGGAL / dengan cicilan Rp JUMLAH setiap bulan mulai TANGGAL sampai lunas].
Apabila saya tidak memenuhi janji tersebut, saya bersedia diselesaikan menurut hukum yang berlaku dan utang ini mengikat ahli waris saya.
Surat pengakuan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak mana pun.
[KOTA], [TANGGAL]