SURAT PENGANTAR
RUKUN TETANGGA [XX] / RUKUN WARGA [XX] — KELURAHAN/DESA [NAMA] — KECAMATAN [NAMA]
Nomor: [NOMOR]/RT[XX]/[BULAN]/[TAHUN]
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT [XX] RW [XX] Kelurahan/Desa [NAMA], menerangkan bahwa:
Nama: [NAMA]; NIK: [NIK]; Tempat/tanggal lahir: [TTL]; Pekerjaan: [PEKERJAAN]; Alamat: [ALAMAT], RT [XX]/RW [XX].
Adalah benar warga kami yang berdomisili di alamat tersebut, dan bermaksud mengurus: [KEPERLUAN: surat keterangan domisili / SKTM / pengantar SKCK / pindah alamat].
Mohon kiranya dapat diberikan pelayanan sebagaimana mestinya.
[TEMPAT], [TANGGAL]