SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
[KOP BIDAN/RUMAH SAKIT/KELURAHAN]
Nomor: [NOMOR]
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari [HARI], tanggal [TANGGAL], pukul [JAM], di [TEMPAT PERSALINAN], telah lahir seorang anak [laki-laki/perempuan]:
Nama: [NAMA BAYI]; anak ke-[X]; berat badan [XXXX] gram; panjang badan [XX] cm; jenis kelahiran [tunggal/kembar].
Dari seorang ibu: Nama [NAMA IBU], NIK [NIK], umur [XX] tahun; dan ayah: Nama [NAMA AYAH], NIK [NIK]; alamat [ALAMAT].
Persalinan ditolong oleh [bidan/dokter/lainnya] [NAMA]. Surat keterangan ini dibuat untuk pengurusan akta kelahiran dan keperluan lain yang sah.
[KOTA], [TANGGAL]