SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: [NAMA]; NIK: [NIK]; Alamat: [ALAMAT] (PEMBERI KUASA).
Memberi kuasa kepada: Nama: [NAMA]; NIK: [NIK]; Alamat: [ALAMAT] (PENERIMA KUASA).
KHUSUS
Untuk mengambil Sertifikat [Hak Milik/HGB] Nomor [NOMOR] atas nama [NAMA], atas tanah di [DESA/KELURAHAN, KECAMATAN, KABUPATEN/KOTA], luas [XX] m², di [Kantor Pertanahan KOTA / Bank NAMA cabang CABANG / Kantor Notaris-PPAT NAMA].
Untuk keperluan tersebut, PENERIMA KUASA berwenang menandatangani tanda terima dan dokumen yang diperlukan.
Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan dan berlaku sampai sertifikat diterima.
[KOTA], [TANGGAL]