SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA]; NIK: [NIK]; Alamat: [ALAMAT]; selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama: [NAMA]; NIK: [NIK]; Alamat: [ALAMAT]; hubungan: [HUBUNGAN]; selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
UNTUK
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengurusan atas kepentingan PEMBERI KUASA, meliputi: [mengurus dan memelihara rumah di ALAMAT; membayar tagihan listrik, air, dan pajak; menerima surat; mengurus administrasi di RT/RW dan kelurahan].
Kuasa ini tidak meliputi tindakan menjual, menyewakan lebih dari [XX] bulan, atau menjaminkan harta PEMBERI KUASA.
Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani sampai [TANGGAL] [atau sampai dicabut secara tertulis], dan [tidak dapat] dilimpahkan kepada orang lain.
[KOTA], [TANGGAL]