SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: [NAMA PEMILIK BARU]; NIK: [NIK]; Alamat: [ALAMAT] (PEMBERI KUASA).
Memberi kuasa kepada: Nama: [NAMA]; NIK: [NIK]; Alamat: [ALAMAT] (PENERIMA KUASA).
KHUSUS
Untuk mengurus balik nama kendaraan [MEREK/TIPE], tahun [TAHUN], warna [WARNA], nomor polisi [NOPOL], nomor rangka [NOMOR], nomor mesin [NOMOR], BPKB nomor [NOMOR], dari atas nama [NAMA PEMILIK LAMA] menjadi atas nama PEMBERI KUASA, di Samsat [WILAYAH].
Untuk itu PENERIMA KUASA berwenang melakukan cek fisik, mengisi dan menandatangani formulir, membayar pajak kendaraan dan BBN, serta mengambil STNK, TNKB, dan BPKB yang baru.
Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan kepada orang lain.
[KOTA], [TANGGAL]