SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA LULUSAN], NIK: [NIK], [NIM/NISN]: [NOMOR], program studi/jurusan: [PROGRAM STUDI], tahun lulus: [TAHUN], alamat: [ALAMAT], selaku PEMBERI KUASA.
Memberi kuasa kepada:
Nama: [NAMA PENERIMA], NIK: [NIK], alamat: [ALAMAT], hubungan: [HUBUNGAN], selaku PENERIMA KUASA.
Untuk mengambil [ijazah asli, transkrip nilai, dan surat keterangan pendamping ijazah / legalisir ijazah] atas nama PEMBERI KUASA di [NAMA SEKOLAH/KAMPUS].
PENERIMA KUASA berhak menandatangani tanda terima dan buku pengambilan dokumen.
[KOTA], [TANGGAL]