SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA PEMILIK], NIK: [NIK], alamat: [ALAMAT], selaku PEMBERI KUASA.
Memberi kuasa kepada:
Nama: [NAMA PENERIMA], NIK: [NIK], alamat: [ALAMAT], selaku PENERIMA KUASA.
Untuk mengurus [pembayaran pajak tahunan / perpanjangan STNK lima tahunan dan penggantian TNKB / balik nama] kendaraan bermotor merek/tipe [MEREK/TIPE], nomor polisi [NOPOL], nomor rangka [NOMOR], nomor mesin [NOMOR], atas nama [NAMA], di Samsat [LOKASI].
PENERIMA KUASA berhak menandatangani formulir, melakukan pembayaran, mengikuti cek fisik kendaraan, dan menerima STNK, TNKB, serta dokumen yang diterbitkan.
[KOTA], [TANGGAL]