SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini: [NAMA], NIK [NIK], alamat [ALAMAT], HP [NOMOR] (PEMBERI KUASA), memberi kuasa kepada [NAMA], NIK [NIK], HP [NOMOR] (PENERIMA KUASA).
KHUSUS
Untuk mengambil [paket/dokumen/barang] berupa [URAIAN] dengan nomor [resi/tanda terima] [NOMOR] atas nama PEMBERI KUASA di [NAMA KANTOR/TOKO, ALAMAT].
PENERIMA KUASA berwenang menandatangani tanda terima [dan membayar biaya yang timbul sebesar sesuai tagihan].
Surat kuasa ini berlaku pada tanggal [TANGGAL] sampai [TANGGAL].
[KOTA], [TANGGAL]