SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [NAMA PEMBERI KUASA], NIK: [NIK], alamat: [ALAMAT], selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama: [NAMA PENERIMA KUASA], NIK: [NIK], alamat: [ALAMAT], hubungan: [HUBUNGAN], selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
KHUSUS
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA [URUSAN SPESIFIK: misalnya mengambil dokumen X di kantor Y / mengurus pembayaran Z].
Untuk keperluan tersebut, PENERIMA KUASA berhak menandatangani tanda terima dan dokumen yang diperlukan, serta melakukan tindakan lain yang berkaitan langsung dengan urusan di atas.
Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani sampai [TANGGAL / urusan selesai], dan tidak dapat dilimpahkan kepada orang lain.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[KOTA], [TANGGAL]