KEPUTUSAN [JABATAN PIMPINAN] [NAMA INSTANSI]
Nomor: [NOMOR]
Tentang: [PENGANGKATAN PANITIA/PENGURUS NAMA KEGIATAN]
[JABATAN PIMPINAN] [NAMA INSTANSI],
Menimbang
a. bahwa [ALASAN 1]; b. bahwa [ALASAN 2]; c. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut perlu menetapkan Keputusan tentang [HAL].
Mengingat
1. [ANGGARAN DASAR/PERATURAN]; 2. [PERATURAN LAIN].
MEMUTUSKAN — Menetapkan
KEPUTUSAN [JABATAN] TENTANG [HAL].
KESATU
Mengangkat nama-nama sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini sebagai [PANITIA/PENGURUS].
KEDUA
[TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB / MASA BERLAKU].
KETIGA
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di [KOTA], pada tanggal [TANGGAL]
[JABATAN],
_______________ (cap)
[NAMA]