[İL] [SAYI]. İCRA DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜNE
DOSYA NO: [YIL/NUMARA] E.
ALACAKLI: [AD SOYAD / UNVAN], T.C. Kimlik No / Vergi No: [NUMARA]
BORÇLU: [AD SOYAD / UNVAN], T.C. Kimlik No / Vergi No: [NUMARA]
KONU: Haricen tahsil beyanı, ibra ve hacizlerin kaldırılması talebi.
AÇIKLAMALAR
1- Yukarıda numarası yazılı dosyadan borçlu aleyhine yürütülen takipte, dosya alacağı olan [TUTAR] TL borçlu tarafından [TARİH] tarihinde tarafıma icra dairesi dışında [banka havalesiyle / elden] ödenmiştir.
2- Dosya alacağını haricen tahsil ettiğimi beyan eder, borçluyu dosya konusu alacak yönünden ibra ederim.
SONUÇ VE İSTEM
Haricen tahsil beyanımın kabulü ile borçlunun mal, hak ve alacakları üzerine konulan tüm hacizlerin kaldırılmasına, ilgili yerlere yazı yazılmasına ve harç ve masrafların ödenmesini müteakip dosyanın kapatılmasına karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.
[GG.AA.YYYY]