[ŞİRKET UNVANI]’NA
(İnsan Kaynakları Müdürlüğü)
Şirketinizde [GG.AA.YYYY] tarihinden beri [GÖREV] olarak çalışmaktayım.
Yaptığım işin niteliği gereği [MARUZİYET/KOŞUL: örneğin sürekli toza ve kimyasal buhara maruz kalmam] nedeniyle sağlığım bozulmuş olup, ekte sunduğum [HASTANE] tarafından düzenlenen [GG.AA.YYYY] tarihli raporda bu işte çalışmaya devam etmemin sağlığım için tehlikeli olduğu belirtilmiştir.
Bu nedenle iş sözleşmemi 4857 sayılı İş Kanunu’nun 24. maddesinin (I-a) bendi uyarınca haklı nedenle [GG.AA.YYYY] tarihi itibarıyla derhal feshediyorum.
Kıdem tazminatımın, ödenmemiş ücret ve yıllık izin alacaklarımın [IBAN] numaralı hesabıma ödenmesini ve çalışma belgemin verilmesini talep ederim.
Tarih: [GG.AA.YYYY]
Ek: Hekim/sağlık kurulu raporu