İBRANAME (TRAFİK KAZASI – MADDİ HASAR)
İBRA EDEN (ZARAR GÖREN): [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Araç plakası: [PLAKA]
İBRA EDİLEN: [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Araç plakası: [PLAKA]
[GG.AA.YYYY] tarihinde saat [SS:DD] sıralarında [KAZA YERİ]’nde meydana gelen trafik kazasında, [PLAKA] plakalı aracım hasar görmüştür. Kaza, taraflarca düzenlenen [TARİH] tarihli kaza tespit tutanağıyla kayıt altına alınmıştır.
Aracımda oluşan maddi hasar karşılığında [TUTAR] TL (Yalnız [TUTARIN YAZIYLA] Türk Lirası), [TARİH] tarihinde [IBAN numaralı hesabıma havale / elden] ile tarafıma ödenmiştir.
Bu ödemeyle, söz konusu kaza nedeniyle aracımda oluşan [maddi hasar, değer kaybı ve ikame araç] taleplerim yönünden ibra edileni ve sigortacısını ibra ederim. [Kazada oluşan bedensel zararlar ve tedavi giderlerine ilişkin haklarım saklıdır.]
[İL], [GG.AA.YYYY]