Sağlık beyanı ve sorumluluk feragatnamesi örneği

Sağlık beyanı ve sorumluluk feragatnamesi, bir spor salonu, kamp, doğa sporu veya etkinliğe katılan kişinin sağlık durumunu beyan ettiği, faaliyetin risklerini öğrendiğini ve kurallara uyacağını kabul ettiği belgedir. Türk Borçlar Kanunu’na göre organizatörün ağır kusurundan sorumlu olmayacağına ilişkin önceden yapılan anlaşma kesin olarak hükümsüzdür ve izinle yürütülen uzmanlık gerektiren faaliyetlerde hafif kusurdan sorumsuzluk da kararlaştırılamaz; bu nedenle feragatname organizatörün özen yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz.

Güncelleme:

Bu belgenin asıl işlevi, katılımcının sağlık durumunu önceden öğrenmek ve riskler konusunda bilgilendirildiğini kayda geçirmektir. Kalp rahatsızlığı, gebelik veya yeni bir ameliyat gibi durumları bilmek, organizatörün doğru önlem almasını sağlar.

18 yaşından küçük katılımcılar için belgeyi veli imzalar.

Bu belge ne zaman kullanılır

  • Spor salonu, pilates, yüzme veya dövüş sporları üyeliğinde.
  • Doğa yürüyüşü, kamp, dağcılık, dalış gibi etkinliklerde.
  • Maraton, bisiklet turu veya yarışmalarda.
  • Çocuk kampları ve atölyelerde (veli imzasıyla).

Belgede mutlaka olması gerekenler

  • Katılımcının kimlik ve acil durum iletişim bilgileri.
  • Sağlık beyanı: kronik hastalık, ilaç, alerji, gebelik.
  • Faaliyetin riskleri hakkında bilgilendirme.
  • Kurallara ve eğitmen talimatlarına uyma taahhüdü.
  • Kanuni sınırlar içinde sorumluluk kabulü.
  • Tarih, imza; reşit değilse veli imzası.

Kopyalamaya hazır örnek

SAĞLIK BEYANI VE KATILIMCI SORUMLULUK BEYANI

ORGANİZATÖR: [UNVAN / KULÜP ADI]

KATILIMCI: [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Doğum tarihi: [TARİH], Telefon: [TELEFON]

Acil durumda aranacak kişi: [AD SOYAD], [YAKINLIK], [TELEFON]

Faaliyet: [FAALİYETİN ADI], Tarih/Dönem: [TARİH]

Sağlık beyanı

Kalp-damar hastalığı, yüksek tansiyon, astım, epilepsi, diyabet, yakın zamanda geçirilmiş ameliyat veya sakatlık, gebelik veya faaliyete katılmama engel başka bir sağlık durumum [bulunmamaktadır / şudur: SAĞLIK DURUMU]. Kullandığım ilaçlar: [İLAÇLAR / yok]. Alerjilerim: [ALERJİLER / yok]. [Gerekli görüldüğünde doktor raporu sunacağım.]

Risklerin bilinmesi

Faaliyetin doğası gereği [düşme, burkulma, kas yaralanması, hava koşullarından etkilenme gibi] riskler taşıdığı konusunda bilgilendirildim ve bu riskleri anladım.

Kurallar

Eğitmenlerin ve rehberlerin talimatlarına, güvenlik kurallarına ve ekipman kullanım kurallarına uyacağımı, kendimi iyi hissetmediğimde faaliyeti derhâl bırakıp görevliye bildireceğimi kabul ederim.

Sorumluluk

Kurallara uymamam, sağlık durumumu gerçeğe aykırı beyan etmem veya kendi kusurum nedeniyle oluşacak zararlardan kendim sorumlu olacağımı kabul ederim. Organizatörün ve görevlilerinin kanundan doğan özen yükümlülükleri ve ağır kusurlarından sorumlulukları saklıdır.

Acil müdahale

Acil bir durumda organizatörün ilk yardım uygulamasına ve beni en yakın sağlık kuruluşuna sevk etmesine onay veririm.

Yukarıdaki beyanlarımın doğru olduğunu kabul ederim.

[İL], [GG.AA.YYYY]

KATILIMCI: [AD SOYAD] – İmza: ____________________
VELİ (18 yaşından küçükse): [AD SOYAD] – İmza: ____________________

Yasal dayanak: 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu md. 115 (sorumsuzluk anlaşmalarının sınırları).

Adım adım nasıl doldurulur

  1. Faaliyete özgü riskleri somut olarak yazın.
  2. Sağlık beyanı bölümünü katılımcının kendisine doldurtun.
  3. Riskli durumlarda doktor raporu isteyin.
  4. Belgeyi kişisel veri olarak güvenli saklayın; yalnızca gerektiği kadar tutun.
  5. Organizatör olarak sigorta ve ilk yardım önlemlerinizi ayrıca alın.

Sonradan sorun çıkaran hatalar

  • “Hiçbir koşulda sorumluluk kabul edilmez” yazmak: ağır kusurdan sorumsuzluk anlaşması geçersizdir.
  • Sağlık verilerini gereksiz yere uzun süre saklamak veya paylaşmak.
  • Reşit olmayanlardan veli imzası almamak.

Belgeyi tamamlamak için

Sık sorulan sorular

Sorumluluk feragatnamesi imzalatan spor salonu hiç sorumlu olmaz mı?

Olur. Kanun, ağır kusurdan sorumlu olunmayacağına ilişkin önceden yapılan anlaşmaları kesin olarak hükümsüz sayar. Feragatname, katılımcının kendi kusurunu ve bilgilendirildiğini gösterir; organizatörün özen yükümlülüğünü kaldırmaz.

Sağlık beyanı kişisel veri midir?

Evet, sağlık verileri özel nitelikli kişisel veridir. Toplanması, saklanması ve paylaşılması kişisel verilerin korunması mevzuatına uygun yapılmalı; katılımcıya aydınlatma metni verilmelidir.

Çocuk kampları için kim imzalar?

18 yaşından küçük katılımcılar için belgeyi veli veya yasal temsilci imzalar ve acil durum iletişim bilgilerini verir.

Bu sayfadaki örnekler yol gösterici metinlerdir, hukuki danışmanlık değildir. Süreler, tutarlar ve şartlar duruma göre değişir; yüksek tutarlı sözleşmelerde veya uyuşmazlık ihtimali olan durumlarda imzalamadan önce bir avukata danışın.