T.C. [ÜST MAKAM / KURUM ADI] [BAŞKANLIĞINA / MÜDÜRLÜĞÜNE]
İTİRAZ EDEN: [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Adres: [ADRES]
İTİRAZ EDİLEN İŞLEM: [KURUM / BİRİM] tarafından verilen [TARİH] tarihli ve [SAYI] sayılı karar (Tebliğ tarihi: [TARİH])
KONU: Kararın kaldırılması talebi
AÇIKLAMALAR
1- [TARİH] tarihinde [BAŞVURU KONUSU] için kurumunuza başvurdum. Başvurum, [TARİH] tarihli ve [SAYI] sayılı kararla “[KARARDAKİ RET GEREKÇESİ]” gerekçesiyle reddedilmiştir.
2- Ret gerekçesi gerçeği yansıtmamaktadır. Zira [GEREKÇE, ÖRNEĞİN: istenen belge başvuru ekinde sunulmuş olup evrak kayıt numarası KAYIT NO’dur / ilgili mevzuatta aranan şartı TARİH itibarıyla sağlamaktayım].
3- [VARSA EK GEREKÇE: benzer durumdaki başvurular kabul edilmiştir / karar gerekçesiz verilmiştir].
SONUÇ VE İSTEM
Açıklanan nedenlerle, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu’nun 11. maddesi uyarınca [TARİH] tarihli ve [SAYI] sayılı kararın kaldırılmasını ve başvurumun kabulüne karar verilmesini arz ve talep ederim.
[GG.AA.YYYY]