[İL] CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA
MÜŞTEKİ: [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Adres: [ADRES], Telefon: [TELEFON]
ŞÜPHELİ: [AD SOYAD / Tespit edilecek], [BİLİNEN ADRES, TELEFON, PLAKA VEYA KULLANICI ADI]
SUÇ: [SUÇUN ADI, ÖRNEĞİN: Tehdit, mala zarar verme]
SUÇ TARİHİ VE YERİ: [TARİH], [YER]
KONU: Şüphelinin eylemi nedeniyle şikayetçi olduğumun bildirimi ve kamu davası açılması talebi
AÇIKLAMALAR
1- [TARİH] tarihinde saat [SAAT] sıralarında [YER]’de bulunduğum sırada şüpheli [OLAYIN ANLATIMI: ne yaptı, ne söyledi].
2- [OLAYIN DEVAMI: olaydan sonra ne oldu, zarar, yaralanma, polis çağrıldı mı].
3- Olaya [TANIK AD SOYAD] tanık olmuştur. Olay yerinde bulunan [işyeri / cadde] kameralarının kayıtlarının silinmeden temin edilmesi gerekmektedir.
4- Şüphelinin eylemi Türk Ceza Kanunu kapsamında suç oluşturmaktadır. Şüpheliden şikayetçiyim.
DELİLLER
Tanık [AD SOYAD] (adres/telefon: [BİLGİ]), [TARİH] tarihli olay yeri fotoğrafları, [HASTANE] darp raporu, mesaj ve arama kayıtları, [YER] kamera kayıtları ve her türlü yasal delil.
HUKUKİ NEDENLER
5237 sayılı Türk Ceza Kanunu, 5271 sayılı Ceza Muhakemesi Kanunu ve ilgili mevzuat.
SONUÇ VE İSTEM
Yukarıda açıklanan nedenlerle şüpheli hakkında gerekli soruşturmanın yapılarak cezalandırılması için kamu davası açılmasına karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.
[GG.AA.YYYY]