[İL] CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA / [İL] [SAYI]. ASLİYE CEZA MAHKEMESİ HAKİMLİĞİNE
SORUŞTURMA / ESAS NO: [NUMARA]
MÜŞTEKİ / KATILAN: [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO]
ŞÜPHELİ / SANIK: [AD SOYAD]
KONU: Şikayetten vazgeçtiğimin bildirilmesi
AÇIKLAMALAR
Yukarıda numarası yazılı dosyada, şüpheli/sanık [AD SOYAD] hakkında [TARİH] tarihli olay nedeniyle [SUÇ ADI] suçundan şikayetçi olmuştum.
Taraflar arasındaki anlaşmazlık giderilmiş olup kimsenin baskısı ve etkisi altında kalmaksızın, kendi özgür irademle şüpheli/sanık hakkındaki şikayetimden vazgeçiyorum. [Şüpheliden/sanıktan maddi ve manevi herhangi bir talebim kalmamıştır.]
SONUÇ VE İSTEM
Şikayetimden vazgeçtiğimin kabulü ile dosya hakkında yasal gereğinin yapılmasını saygılarımla arz ve talep ederim.
[GG.AA.YYYY]