[OKUL ADI] MÜDÜRLÜĞÜNE / [İLÇE] İLÇE MİLLİ EĞİTİM MÜDÜRLÜĞÜNE
KONU: Öğrencim [ÖĞRENCİ AD SOYAD] ile ilgili şikayet
Okulunuz [SINIF / ŞUBE] sınıfı [OKUL NO] numaralı öğrencisi [ÖĞRENCİ AD SOYAD]’ın velisiyim.
[OLAY TARİHİ] tarihinde [YER, ÖRNEĞİN: teneffüs sırasında okul bahçesinde] [SOMUT OLAY, ÖRNEĞİN: oğlum aynı okulun ŞUBE sınıfındaki bazı öğrenciler tarafından itilerek yere düşürülmüş, çantası alınıp atılmıştır. Benzer olaylar TARİH ve TARİH tarihlerinde de yaşanmış, durumu sınıf öğretmenine sözlü olarak bildirmiştim].
Çocuğum bu olaylardan sonra okula gitmek istememektedir. [Varsa: TARİH tarihli sağlık raporu ektedir.]
Olayın incelenmesini, çocuğumun güvenliği için gerekli önlemlerin alınmasını, rehberlik servisinin sürece dâhil edilmesini ve yapılan işlemler hakkında tarafıma yazılı bilgi verilmesini talep ediyorum.
Gereğini bilgilerinize arz ederim.
[GG.AA.YYYY]