[İL] [SAYI]. İCRA DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜNE
DOSYA NO: [YIL/NUMARA] E.
BORÇLU (İTİRAZ EDEN): [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Adres: [ADRES]
ALACAKLI: [AD SOYAD / UNVAN]
ÖDEME EMRİNİN TEBLİĞ TARİHİ: [TARİH]
KONU: Ödeme emrine itirazlarımın sunulmasıdır.
AÇIKLAMALAR
1- Yukarıda numarası yazılı dosyadan tarafıma [TARİH] tarihinde ödeme emri tebliğ edilmiştir. Süresi içinde itiraz ediyorum.
2- Alacaklıya takip konusu [TUTAR] TL tutarında herhangi bir borcum bulunmamaktadır. [GEREKÇE, ÖRNEĞİN: İleri sürülen borç TARİH tarihinde banka havalesiyle ödenmiştir / taraflar arasında böyle bir hukuki ilişki yoktur / alacak zamanaşımına uğramıştır].
3- Borca, faize, faiz oranına, işlemiş faize, masraflara ve tüm fer’ilerine itiraz ediyorum. [Takibe dayanak belgedeki imza bana ait değildir; imzaya da açıkça itiraz ediyorum.]
SONUÇ VE İSTEM
Yukarıda açıklanan nedenlerle borca ve tüm fer’ilerine [ve imzaya] itirazımın kabulü ile takibin durdurulmasına karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.
[GG.AA.YYYY]