T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI İŞ TEFTİŞ KURULU BAŞKANLIĞI [İL] GRUP BAŞKANLIĞINA
ŞİKAYET EDEN: [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Adres: [ADRES], Telefon: [TELEFON]
ŞİKAYET EDİLEN İŞYERİ: [İŞYERİ UNVANI], Adres: [İŞYERİ ADRESİ], SGK Sicil No: [BİLİNİYORSA]
KONU: İşçilik haklarına ilişkin şikayet ve denetim talebi
[İŞE GİRİŞ TARİHİ] tarihinden bu yana yukarıda adı yazılı işyerinde [GÖREV] olarak, aylık net [TUTAR] TL ücretle çalışmaktayım / [TARİH] tarihine kadar çalıştım.
İşveren; [AY/YIL] ve [AY/YIL] aylarına ait ücretlerimi ödememiştir. Haftada [SAAT] saat çalışmama rağmen fazla çalışma ücreti ödenmemektedir. Ayrıca e-Devlet hizmet dökümüme göre [DÖNEM] döneminde sigortam [hiç bildirilmemiş / eksik günle bildirilmiş] ve primlerim gerçek ücretim yerine asgari ücret üzerinden yatırılmıştır. [DİĞER İHLALLER].
Açıklanan nedenlerle işyerinde gerekli denetimin yapılmasını, tespit edilecek aykırılıklar hakkında yasal işlem uygulanmasını ve şikayetçi olarak kimliğimin işverene açıklanmamasını talep ediyorum.
Gereğini bilgilerinize arz ederim.
[GG.AA.YYYY]