PERSONEL OLAY TUTANAĞI
Tarih / Saat: [GG.AA.YYYY] – [SS:DD]
Yer: [İŞYERİ / BÖLÜM]
İlgili personel: [AD SOYAD], Görevi: [GÖREV], Sicil No: [SİCİL NO]
Yukarıda belirtilen tarih ve saatte [BÖLÜM]’de, [AD SOYAD]’ın [DAVRANIŞIN YORUMSUZ ANLATIMI, ÖRNEĞİN: üretim hattında baret takmadan çalıştığı; vardiya amiri AD SOYAD’ın uyarısına rağmen bareti takmayı reddettiği ve “KULLANILAN SÖZLER” dediği] görülmüştür.
Bu davranış, işyeri iş sağlığı ve güvenliği talimatının [MADDE] maddesine aykırıdır. Personel, aynı konuda daha önce [TARİH] tarihinde [sözlü / yazılı] olarak uyarılmıştır.
İlgili personelin beyanı: [PERSONELİN KENDİ BEYANI / “Beyanda bulunmak istemedi.”]
İşbu tutanak olay yerinde düzenlenmiş ve okunarak imza altına alınmıştır. İlgili personel tutanağı [imzalamıştır / imzalamaktan imtina etmiştir].