İş kazası tespit tutanağı örneği

İş kazası tespit tutanağı, kazanın tarihini, saatini, yerini, oluş şeklini, kazazedenin bilgilerini, tanıkları ve yapılan ilk müdahaleyi olaydan hemen sonra kayda geçiren belgedir. 5510 sayılı Kanun’a göre işveren iş kazasını kolluğa derhâl, Sosyal Güvenlik Kurumu’na ise en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde bildirmek zorundadır; tutanak bu bildirimin ve kaza araştırmasının temelidir.

Güncelleme:

İş kazası, çalışanın işyerinde veya işin yürütümü sırasında (servis aracında, görevle gönderildiği yerde) uğradığı ve bedenen ya da ruhen engelli hâle getiren olaydır. Kazanın ilk saatlerinde tutulan tutanak, SGK bildirimi, iş müfettişi incelemesi ve olası tazminat davalarında belirleyicidir.

Tutanağı tutarken suçlu aramayın; olayı olduğu gibi yazın. Kazanın nedenlerinin analizi iş güvenliği uzmanının ayrıca yapacağı araştırmanın konusudur.

Bu belge ne zaman kullanılır

  • İşyerinde bir çalışan yaralandığında.
  • Servis aracıyla işe gelip giderken kaza olduğunda.
  • Görevle gönderilen çalışanın dışarıda kaza geçirmesinde.
  • Yaralanma olmasa bile ramak kala olaylarda (kayıt için).

Belgede mutlaka olması gerekenler

  • Kazanın tarihi, saati ve tam yeri.
  • Kazazedenin kimliği, görevi ve işe giriş tarihi.
  • Kazanın oluş şekli.
  • Yaralanmanın türü ve etkilenen vücut bölgesi.
  • Yapılan ilk yardım ve sevk edildiği sağlık kuruluşu.
  • Tanıkların bilgileri ve imzaları.
  • Kullanılan makine, ekipman ve kişisel koruyucu donanım.

Kopyalamaya hazır örnek

İŞ KAZASI TESPİT TUTANAĞI

İşyeri: [UNVAN], SGK İşyeri Sicil No: [NUMARA], Adres: [ADRES]

Kaza tarihi / saati: [GG.AA.YYYY] – [SS:DD]

Kaza yeri: [BÖLÜM / MAKİNE / ALAN]

Kazazede: [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Görevi: [GÖREV], İşe giriş tarihi: [TARİH]

Kazanın oluş şekli

[YORUMSUZ ANLATIM, ÖRNEĞİN: Kazazede, SAAT sıralarında depo rafından koli indirirken merdivenin ikinci basamağından dengesini kaybederek düşmüş, sol bileğinin üzerine yere çarpmıştır.]

Yaralanma

[YARALANMA TÜRÜ VE BÖLGESİ, ÖRNEĞİN: sol el bileğinde şişlik ve ağrı; bilinç açık].

İlk müdahale ve sevk

İşyeri ilk yardımcısı [AD SOYAD] tarafından [MÜDAHALE] yapılmış, kazazede saat [SS:DD]’da [ambulans / işyeri aracı] ile [HASTANE ADI]’na sevk edilmiştir.

Ekipman ve koruyucu donanım

Kaza sırasında kullanılan ekipman: [MERDİVEN / MAKİNE ADI]. Kazazedenin kullandığı kişisel koruyucu donanım: [iş ayakkabısı, eldiven / yok].

Tanıklar

[AD SOYAD], [GÖREV]; [AD SOYAD], [GÖREV]. Olay yerinin fotoğrafları çekilmiş ve olay yeri inceleme tamamlanana kadar muhafaza altına alınmıştır.

Bildirimler

Kaza [SS:DD]’da [kolluk birimi]’ne bildirilmiştir. SGK’ya iş kazası bildirimi kanuni süre içinde yapılacaktır.

İşbu tutanak olay yerinde düzenlenmiş ve okunarak imza altına alınmıştır.

Tutanağı Düzenleyen: [AD SOYAD], [GÖREV] – İmza: ____________________
İş Güvenliği Uzmanı / Temsilci: [AD SOYAD] – İmza: ____________________
Tanık: [AD SOYAD] – İmza: ____________________
Tanık: [AD SOYAD] – İmza: ____________________

Yasal dayanak: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu md. 13 (iş kazasının SGK’ya en geç üç iş günü içinde bildirimi).

Adım adım nasıl doldurulur

  1. Önce kazazedeye ilk yardım yapın ve sağlık kuruluşuna sevk edin.
  2. Olay yerini değiştirmeden fotoğraflayın.
  3. Tanıklarla birlikte tutanağı olayın hemen ardından yazın.
  4. Kolluğa bildirim yapın; SGK bildirimini e-Bildirge üzerinden üç iş günü içinde tamamlayın.
  5. İş güvenliği uzmanıyla kök neden araştırması yapın ve önlem planı hazırlayın.

Sonradan sorun çıkaran hatalar

  • Kazayı “işyeri dışında oldu” diye kayda geçirmemek: bildirim yükümlülüğünün ihlali ciddi yaptırımlara yol açar.
  • Olay yerini hemen toplamak: kanıtlar kaybolur.
  • Tutanakta kazazedeyi suçlayan yorumlar yazmak.
  • SGK bildirim süresini kaçırmak.

Belgeyi tamamlamak için

Sık sorulan sorular

İş kazası kaç gün içinde bildirilir?

İşveren iş kazasını kolluğa derhâl, SGK’ya ise en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde bildirmek zorundadır. Kazanın işyeri dışında olması hâlinde süre, kazanın öğrenildiği tarihten başlar.

Servis aracında olan kaza iş kazası sayılır mı?

Evet. İşverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere topluca götürülüp getirilme sırasında meydana gelen kazalar iş kazası sayılır.

İş kazası tutanağını kim tutar?

Genellikle işveren vekili veya bölüm sorumlusu, iş güvenliği uzmanı ve olayı gören tanıklarla birlikte düzenler. Kazazede de beyanını tutanağa ekleyebilir.

Bu sayfadaki örnekler yol gösterici metinlerdir, hukuki danışmanlık değildir. Süreler, tutarlar ve şartlar duruma göre değişir; yüksek tutarlı sözleşmelerde veya uyuşmazlık ihtimali olan durumlarda imzalamadan önce bir avukata danışın.