OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI ZE STUDIÓW
[IMIĘ I NAZWISKO], nr albumu [NUMER], [ADRES], e-mail [E-MAIL]
[Rektor / Dziekan Wydziału NAZWA], [NAZWA UCZELNI]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Oświadczam, że z dniem [DATA] rezygnuję ze studiów [pierwszego / drugiego stopnia / jednolitych magisterskich] na kierunku [KIERUNEK], w formie [stacjonarnej / niestacjonarnej], na [ROK] roku, prowadzonych przez [WYDZIAŁ / UCZELNIA].
Proszę o skreślenie mnie z listy studentów.
[Przy studiach płatnych:] Proszę o rozliczenie opłat za studia zgodnie z umową z dnia [DATA] i zwrot ewentualnej nadpłaty na rachunek nr [NUMER RACHUNKU].
Proszę o informację o sposobie zwrotu legitymacji studenckiej i rozliczenia z biblioteką oraz o wydanie [zaświadczenia o przebiegu studiów / wykazu zaliczonych przedmiotów z punktami ECTS].
Z poważaniem