UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Dyrektor [NAZWA PRZEDSZKOLA / SZKOŁY], [ADRES]
My, niżej podpisani [IMIĘ I NAZWISKO MATKI] i [IMIĘ I NAZWISKO OJCA], rodzice [IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA], [grupa / klasa NAZWA], upoważniamy do odbioru naszego dziecka z [przedszkola / świetlicy szkolnej / szkoły] następujące osoby:
1) [IMIĘ I NAZWISKO], [relacja, np. babcia], dowód osobisty nr [SERIA I NUMER], tel. [TELEFON];
2) [IMIĘ I NAZWISKO], [relacja], dowód osobisty nr [SERIA I NUMER], tel. [TELEFON];
3) [IMIĘ I NAZWISKO], [relacja, np. brat — wiek zgodny ze statutem], [legitymacja szkolna / dowód osobisty] nr [NUMER], tel. [TELEFON].
Upoważnienie jest ważne [w roku szkolnym ROK/ROK / w dniu DATA / do odwołania].
Bierzemy pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka od chwili jego odebrania przez osobę upoważnioną. Osoby upoważnione wiedzą o przekazaniu ich danych placówce w celu weryfikacji przy odbiorze dziecka.
Z poważaniem