Wzór upoważnienia do informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej

Pacjent może wskazać osobę, której lekarz udziela informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, leczeniu i rokowaniu, oraz osobę uprawnioną do dostępu do jego dokumentacji medycznej, także po jego śmierci. Upoważnienie składa się w placówce (zostaje w dokumentacji) albo przez Internetowe Konto Pacjenta; powinno wskazywać osobę, zakres (informacja, dokumentacja, kopie) i można je w każdej chwili odwołać. Bez upoważnienia lekarz nie może udzielać informacji nawet najbliższej rodzinie pełnoletniego pacjenta.

Aktualizacja:

To dokument, który warto mieć, zanim zdarzy się coś nagłego — przy przyjęciu do szpitala personel pyta o osoby upoważnione. Bez niego bliscy dowiadują się o stanie pacjenta z trudem.

Upoważnienie do informacji nie daje prawa do decydowania o leczeniu. Zgodę na zabieg wyraża pacjent, a gdy nie może — sąd lub przedstawiciel ustawowy na zasadach ustawy.

Kiedy potrzebny jest ten dokument

  • Przyjęcie do szpitala lub dłuższe leczenie.
  • Opieka nad starszym rodzicem, który chce, by dziecko rozmawiało z lekarzami.
  • Potrzeba uzyskania kopii dokumentacji przez bliską osobę.

Co musi zawierać

  • Dane pacjenta i osoby upoważnionej.
  • Zakres: informacje o stanie zdrowia, dostęp do dokumentacji, kopie.
  • Placówkę lub wszystkie placówki.
  • Uprawnienie po śmierci pacjenta (opcjonalnie).
  • Datę i podpis pacjenta.

Wzór gotowy do skopiowania

UPOWAŻNIENIE DO UZYSKIWANIA INFORMACJI O STANIE ZDROWIA I DOSTĘPU DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.

Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA], PESEL [PESEL], zamieszkały/-ła w [ADRES],

upoważniam [IMIĘ I NAZWISKO], PESEL [PESEL], tel. [TELEFON], [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA],

1) do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych i możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu;

2) do dostępu do mojej dokumentacji medycznej, w tym do wglądu, uzyskiwania wyciągów, odpisów, kopii i wydruków;

[3) do dostępu do mojej dokumentacji medycznej także po mojej śmierci;]

w [NAZWA PLACÓWKI, ADRES / każdym podmiocie leczniczym, w którym udzielane są mi świadczenia zdrowotne].

Upoważnienie jest ważne do odwołania.

Z poważaniem

______________________________ podpis pacjenta

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, art. 9 (prawo do informacji) i art. 26 (udostępnianie dokumentacji medycznej).

Jak wypełnić, krok po kroku

  1. Zdecyduj o zakresie: tylko informacje czy także dokumentacja.
  2. Wpisz dane osoby upoważnionej i telefon do kontaktu.
  3. Złóż upoważnienie w placówce — personel dołączy je do dokumentacji.
  4. Możesz też nadać uprawnienia w Internetowym Koncie Pacjenta.
  5. Aby odwołać upoważnienie, złóż pisemne oświadczenie w placówce lub zmień ustawienia w IKP.

Błędy, które potem się mszczą

  • Przekonanie, że rodzina ma automatyczny dostęp do informacji o dorosłym pacjencie.
  • Brak upoważnienia na wypadek śmierci — bliscy mogą mieć trudności z dostępem do dokumentacji.
  • Mylenie upoważnienia do informacji ze zgodą na leczenie.

Żeby dokończyć dokument

Najczęstsze pytania

Czy lekarz może rozmawiać z moją żoną bez mojego upoważnienia?

Co do zasady nie. Lekarz udziela informacji pacjentowi i osobom przez niego upoważnionym. Wyjątki dotyczą m.in. pacjentów nieprzytomnych i małoletnich.

Ile kosztuje kopia dokumentacji medycznej?

Pierwsza kopia dokumentacji w danym zakresie jest udostępniana bezpłatnie. Za kolejne placówka może pobrać opłatę do wysokości określonej w przepisach.

Czy mogę upoważnić kogoś przez internet?

Tak, w Internetowym Koncie Pacjenta możesz wskazać osoby, które mają dostęp do Twoich danych medycznych i informacji o stanie zdrowia.

Wzory na tej stronie to teksty pomocnicze, a nie porada prawna. Terminy, kwoty i wymogi zależą od sytuacji; przy umowach na duże kwoty lub w sprawach spornych poproś prawnika o sprawdzenie treści przed podpisaniem.