PEŁNOMOCNICTWO
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO], zamieszkały/-ła w [ADRES], PESEL [PESEL], legitymujący/-ca się dowodem osobistym seria i numer [SERIA I NUMER],
udzielam [IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA], zamieszkałemu/-łej w [ADRES], PESEL [PESEL], dowód osobisty [SERIA I NUMER], pełnomocnictwa do [DOKŁADNY OPIS CZYNNOŚCI, np. zawarcia w moim imieniu z NAZWA FIRMY umowy o świadczenie usług NAZWA / zawierania, zmieniania i rozwiązywania umów najmu lokalu położonego w ADRES],
na następujących warunkach: [WARUNKI, np. cena nie niższa niż KWOTA zł, czas trwania umowy nie dłuższy niż 12 miesięcy, czynsz płatny na mój rachunek nr NUMER RACHUNKU].
Pełnomocnik jest uprawniony do podpisywania wszelkich dokumentów związanych z tą czynnością, [odbioru pieniędzy i wystawiania pokwitowań,] składania oświadczeń i odbioru korespondencji w tej sprawie.
Pełnomocnik [nie może / może] ustanawiać dalszych pełnomocników.
Pełnomocnictwo jest ważne do dnia [DATA] [albo: do czasu dokonania czynności].
Pełnomocnictwo może zostać w każdym czasie odwołane.